CURAGE GANGLIONNAIRE CERVICAL
Le curage ganglionnaire cervical a un intérêt diagnostique et thérapeutique dans la prise en charge ganglionnaire des cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS), des glandes salivaires, de la thyroïde et de certains cancers cutanés de la tête et du cou.
Il consiste à prélever les tissus cellulo-ganglionnaires des aires de drainage de la maladie. C’est une chirurgie des aponévroses : la dissection se fait quasi-exclusivement le long des aponévroses, ce qui permet de faire un curage exhaustif et moins hémorragique.
Il existe de multiples techniques et manières de le faire (de haut en bas, de bas en haut, d’arrière en avant, d’avant en arrière), qui peuvent dépendre du contexte clinique. La méthode la plus répandue est de haut en bas et d’arrière en avant. Les étapes détaillées plus bas peuvent donc tout à fait être effectuées dans un ordre différent.
Choix des aires à évider, schématiquement pour les carcinomes épidermoïdes des VADS
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Pour les patients avec un cou cN+ : curage radical modifié (I-V avec préservation du nerf accessoire ± du muscle sterno-cléido-mastoïdien ± de la veine jugulaire interne), éventuellement radical (si sacrifice du muscle sterno-cléido-mastoïdien et du nerf accessoire et de la veine jugulaire interne)
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Pour les patients avec un cou cN0 : curage sélectif
- Pour tous : IIa, IIb, III, IV
- Cavité buccale : + Ia et Ib
- Hypopharynx, larynx sous-glottique, œsophage et trachée : + VI
- Exception T1N0 glottique : pas d’évidement cervical
- Exception T1-T2N0 cavité buccale : possibilité de ganglion sentinelle
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Curage homolatéral si tumeur latéralisée ; bilatéral si lésion à proximité (<1cm) de la ligne médiane, ou si a adénopathie controlatérale
Les limites (chirurgicales) schématiques du curage II-IV :
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En haut et en avant : ventre postérieur du muscle digastrique
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Supérieur : base du crâne
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En bas : pédicule cervical transverse
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En avant : bord latéral des muscles infra-hyoïdiens (omohyoïdien à la partie haute et sternohyoïdien à la partie basse)
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En arrière (profond) : plan des racines du plexus cervical
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Médial : axe jugulo-carotidien
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Latéral : muscle sternocléidomastoïdien (SCM)
PLAN
1. Installation
Patient en décubitus dorsal – tête en hyperextension (+/- billot sous les épaules) – menton tourné du côté opposé – épaule homolatérale tractée vers le bas
Champage laissant découvert le lobule de l’oreille en haut, la clavicule en bas, le bord antérieur du muscle trapèze en arrière.
2. Incision et levée du lambeau sous-platysmal
Si curage unilatéral : incision arciforme dans un pli du cou.
Si curage bilatéral : incision en U éventuellement bimastoïdienne, si possible dans un pli du cou
Levée du lambeau sous-platysmal à charnière supérieure jusqu’à proximité du rebord inférieur de la mandibule.
A la partie médiane du cou, le platysma est absent mais le plan sous-platysmal est en continuité avec le plan de l’aponévrose cervicale superficielle.
3. Recherche du nerf accessoire et exposition des racines du plexus cervical
Si nécessaire, dissection et préservation de la veine jugulaire externe. La dissection n'est pas nécessaire à la face latérale du muscle SCM (ce qui permet de rester à distance du nerf grand auriculaire).
Libération du bord antérieur et de la face médiale du muscle SCM de son aponévrose sur toute la longueur du muscle, généralement au bistouri électrique.
Repérage du nerf accessoire à son point d’entrée à la face profonde du SCM (classiquement jonction 1/3 supérieur – 1/3 moyen, à hauteur de l’angle de la mandibule).
Dissection du nerf accessoire vers le haut.
Note : Le ventre postérieur du muscle digastrique est un repère utile pour trouver le nerf accessoire. Il peut donc être repéré avant de chercher le nerf accessoire (contrairement à ce qui est fait dans ces vidéos).
Rétraction du muscle en latéral. Poursuite de la dissection jusqu’à identifier les branches du plexus cervical profond.
Note : à la différence du nerf accessoire, ces racines sensitives passent derrière le muscle SCM et non au travers.
4. Repérage du ventre postérieur du muscle digastrique et évidement cervical antérieur
Prélèvement ensuite des tissus cervicaux antérieurs à l’axe jugulo-carotidien, situés entre le ventre supérieur du muscle omo-hyoïdien (appartenant à l’aire III) et le ventre postérieur du muscle digastrique (appartenant à l’aire IIb).
Note : il n’y a pas de structure à risque superficiellement au ventre postérieur du muscle digastrique mis à part la veine rétromandibulaire (en arrière de l’angle mandibulaire) et la veine faciale (plus antérieure).
Dissection nécessaire du tronc veineux thyro-linguo-facial qui est préservé. Repérage de la bifurcation carotidienne et du nerf hypoglosse qui la surcroise.
La limite profonde de cette exérèse est le plan vasculaire artériel (bifurcation carotidienne en haut, artère thyroïdienne supérieure en bas).
5. Evidement sous-digastrique (IIa) et rétro-spinal (IIb)
Rétraction du muscle SCM vers l’arrière et du ventre postérieur du muscle digastrique vers le haut. Repérage de la veine jugulaire interne.
Poursuite de la dissection du nerf accessoire jusqu’au niveau de la veine jugulaire interne qui le sous-croise classiquement, au niveau du processus transverse de la vertèbre C1 (repère palpatoire).
Dissection du tissu cellulo-ganglionnaire IIb (au-dessus et en arrière du nerf accessoire) du plan musculaire profond.
Ce tissu est ensuite disséqué du nerf accessoire et glissé sous le nerf, vers le bas.
Poursuite par l’exérèse du IIa entre le nerf accessoire et la veine jugulaire interne (évidement espace inter-jugulo-spinal).
A noter la présence à la partie haute de l’aire II de l’artère occipitale, ou de sa branche sterno-cléido-mastoïdienne supérieure.
6. Evidement jugulo-carotidien moyen (III)
Dissection de la veine jugulaire interne à son contact, sous sa gaine, pour emporter le tissu cellulo-ganglionnaire entourant la veine jugulaire interne.
Progression de la dissection en avant, jusqu’à visualiser le plan musculaire profond (muscles scalènes). Repérage de l’artère carotide commune et du nerf vague.
L’aire III est tractée antérieurement par une pince et on sectionne le curage dans le plan des racines (si aire V non évidée, comme dans cette vidéo) ou on emporte les tissus cellulo-ganglionnaires postérieurs aux racines (si aire V évidée).
7. Evidement jugulo-carotidien inférieur (IV)
Repérage du pédicule cervical transverse (limite inférieure du curage) en disséquant au travers des tissus cellulo-ganglionnaires environ 2cm au-dessus de la clavicule.
Repérage également du nerf phrénique sur le muscle scalène antérieur. Le plan musculaire profond (scalène antérieur et moyen) et les branches sensitives du plexus cervical (nerfs supra-claviculaires) représentent la limite profonde de l’aire IV.
8. Evidement sous-mandibulaire (Ib) et sous-mental (Ia) - A VENIR
9. Fermeture
Exérèse en monobloc de la pièce de curage et envoi orienté en anathomopathologie.
Mise en place d’un ou deux drains de chaque côté qui seront retirés généralement à J2.
Fermeture en deux plans : suture du muscle platysma (fils résorbables) puis de la peau (agrafes/fils).