EXERESE DE DIVERTICULE PHARYNGO-OESOPHAGIEN (ZENKER) PAR CERVICOTOMIE
Le diverticule pharyngo-œsophagien ou diverticule de Zenker est une hernie postérieure de la muqueuse pharyngo-oesophagienne à travers une zone de faiblesse.
Le traitement chirurgical peut s’effectuer par voie endoscopique (avec une pince EndoGIA ou laser) ou par cervicotomie. Ce chapitre est dédié à l’exérèse de diverticule pharyngo-œsophagien par cervicotomie.
PLAN
1. Installation
Une endoscopie première est réalisée afin de :
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Identifier l’œsophage et y insérer une sonde naso-gastrique (pour repérage per-opératoire de l’œsophage et nutrition entérale post-opératoire)
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Identifier le diverticule (non systématique), vider éventuellement son contenu alimentaire, et y insérer un packing (ou une sonde urinaire avec ballonnet gonflé) pour faciliter son repérage per-opératoire.
Décubitus dorsal – tête tournée à droite (car œsophage cervical latéralisé à gauche) avec extension cervicale. Possible mise en place sonde orotrachéale de monitorage des nerfs récurrents PHOTO installation du patient.
2. Incision
L’incision la plus commune est celle en forme de « J », le long du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien gauche et s’horizontalisant à hauteur du bord inférieur du cartilage cricoïde jusqu’à la ligne médiane (qui indique la hauteur du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) et donc approximativement l’emplacement du collet du diverticule). PHOTO Tracé incision.
Une incision latérale horizontale (dans le plan du cartilage cricoïde) dans un pli du cou est également possible. PHOTO
3. Voie d'abord
Un lambeau sous-platysmal supérieur et inférieur est réalisé. Dissection et réclinement en arrière du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Dissection et réclinement en avant du bord latéral des muscles infra-hyoïdiens et poursuite de la dissection en dedans des vaisseaux jugulo-carotidien. GIF
Le tendon intermédiaire du muscle omohyoïdien est visualisé puis récliné (ou sectionné). GIF
Repérage du lobe thyroïdien gauche qui est récliné en dedans, ceci permet de visualiser la veine thyroïdienne moyenne qui est liée puis sectionnée.
Repérage également possible de l’artère thyroïdienne inférieure, qui peut être préservée. GIF/Vidéo
Note /!\ : Il est recommandé de ne pas approcher le nerf laryngé inférieur autant que possible du fait des conséquences potentiellement graves d’une paralysie laryngée chez ces patients souvent âgés et dénutris.
4. Dissection de l'espace carotidien et libération du diverticule
La jonction pharyngo-œsophagienne est abordée latéralement en disséquant entre l’espace viscéral médialement et l’axe vasculaire (artère carotide commune) latéralement. Photo légendée
On expose ainsi le diverticule, palpable grâce au packing qu’il contient.
On repère l’œsophage à l’aide de la palpation de la sonde nasogastrique.
On tracte alors le diverticule vers le haut, qui est libéré prudemment avec une pince hémostatique atraumatique ou des cotons montés sur pince, jusqu’à atteindre son collet qui doit être clairement identifié. Lors de ce temps opératoire, la dissection est d’autant plus simple mais à risque d’effraction que l’on est au contact direct de la muqueuse du diverticule. GIF libération diverticule PHOTO légendé diverticule exposé
5. Myotomie crico-pharyngienne et diverticulectomie
Une fois le diverticule disséqué, il est tracté à l’aide d’une pince, le muscle crico-pharyngien est identifié en-dessous du collet. Ses fibres horizontales (qui constituent le SSO anatomique) sont sectionnées perpendiculairement, à la lame froide ou à la pince bipolaire, jusqu’à atteindre le plan de la muqueuse pharyngo-œsophagienne. GIF section cricopharyngien.
La myotomie peut être élargie à la musculeuse de l’œsophage cervical et à la partie inférieure du muscle constricteur inférieur du pharynx qui constituent le SSO fonctionnel. Son omission expose théoriquement à un risque accru de récidive.
La diverticulectomie est généralement réalisée à la pince auto-agrafante (type GIATM), tangentiellement au pharynx en haut et à l’œsophage en bas. Lors de ce temps, on tâche de retirer la totalité du diverticule sans réséquer trop de muqueuse pharyngée au risque de causer une sténose. GIF diverticulectomie pince GIA. Elle peut également se faire aux instruments froids avec fermeture de la muqueuse au Vicryl 3.0 et capitonnage par une suture des muscles pharyngo-oesophagiens. GIF
De manière plus anecdotique, il a été décrit une technique de diverticulopexie, consistant en une fixation du diverticule en haut au fascia prévertébral, le rendant ainsi auto-nettoyant et réduisant ainsi le risque de fistule post-opératoire.
Le diverticule est envoyé en analyse anatomopathologique (des cas de transformation maligne en carcinome épidermoïde ont été décrits).
6. Fermeture
Hémostase, possibilité de mettre une mèche hémostatique type SURGICEL® sur le muscle cricopharyngien sectionné.
Mise en place d’un drain.
Suture du muscle platysmal en point séparé puis suture cutanée.