TRACHEOTOMIE
La trachéotomie est une technique permettant la dérivation et la protection des voies respiratoires. Elle peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale, par voie percutanée ou chirurgicale. Ce chapitre développe la technique chirurgicale de la trachéotomie.
PLAN
1. Installation du patient
Patient en décubitus dorsal – tête en hyperextension (car la trachée s’ascensionne lors de l’extension cervicale).
Champage avec exposition de la partie antérieure du cou, de l’os hyoïde en haut et de l’échancrure sternale en bas
2. Incision
Incision d’environ 3cm horizontale, 2cm au-dessus de l’échancrure sternale et 1 travers de doigt sous le cartilage cricoïde (car l’isthme thyroïdien s’insère habituellement sur les 2ème et 3ème anneaux trachéaux).
L’incision est poursuivie dans le plan sous-cutané jusqu’au plan de l’aponévrose cervicale superficielle, où se situent les veines jugulaires antérieures.
3. Exposition de la trachée
Une fois la ligne blanche identifiée au niveau de l’aponévrose cervicale superficielle, elle est incisée et la dissection se poursuit verticalement, aux ciseaux de Metzenbaum, ce qui permet d’introduire des écarteurs de Farabeuf et ainsi de récliner progressivement les muscles infra-hyoïdiens de part et d’autre. On progresse ainsi jusqu’à atteindre l’isthme thyroïdien qui est récliné vers le haut.
En cas de difficultés d’exposition, l’isthme peut être sectionné, permettant de récliner des lobes thyroïdiens latéralement.
Les vaisseaux sous-isthmiques, comme tous les vaisseaux au trajet vertical, peuvent généralement être réclinés latéralement et pas nécessairement coagulés.
Une fois la trachée visualisée, sa paroi antérieure est dénudée de ses aponévroses (par exemple à l'aide d'une compresse, de la pince bipolaire ou encore de ciseaux mors fermés).
4. Ouverture trachéale
Il faut, préalablement à cette étape, préparer la canule de trachéotomie, vérifier l’intégrité du ballonnet, et prévenir l’équipe d’anesthésie.
Si le geste est effectué sous anesthésie locale, il est possible d’injecter de l’anesthésiant local dans la trachée au préalable.
Si le geste est fait sous anesthésie générale, les anesthésistes pré-oxygènent le patient pour le préparer à être déventilé durant le retrait de la sonde d’intubation et l’insertion de la canule. L'hémostase doit être obtenue avant cette étape.
L’ouverture trachéale se fait alors par une incision horizontale de la trachée sous-isthmique aux instruments froids (risque de départ de feu avec instruments chauds et oxygène) soit entre le 2ème et 3ème ou entre le 3ème et 4ème anneau trachéal.
Note : plusieurs incisions sont possibles :
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Réalisation d’un volet à charnière inférieure avec des contre incisions verticales (comme sur notre vidéo) ; un fil de rappel peut être suturé au volet afin de faciliter la recanulation
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Incision inter-annulaire seule
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Incision en H inversé : avec une incision médiane verticale trans-annulaire et deux contre-incisions horizontales au-dessous et en-dessous
5. Mise en place de la canule
Une fois la trachée incisée, si le patient est intubé, la sonde d’intubation est retirée progressivement jusqu’à la limite supérieure de l’incision trachéale (pas plus haut, pour pouvoir la réinsérer en cas de difficultés de canulation), puis la canule de trachéotomie est mise en place, le ballonnet gonflé et la canule est connectée au respirateur.
Après obtention d’une courbe de capnographie, témoignant du bon positionnement de la canule, la sonde d’intubation peut être retirée totalement.
6. Fermeture et fixation
En fonction de la taille de l’incision, des points de rapprochement cutané peuvent être réalisés de part et d’autre de la canule, sans être occlusif pour limiter le risque d’emphysème sous cutané.
Le maintien de la canule en place peut se faire par des points de suture à la peau, ou à défaut par une lie.